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Asintomatici sani? “Pericolosa bugia”. Esordisce così Roberto Burioni sul blog scientifico Medical Facts. Ma cosa spinge l’esperto, come molti altri del settore, a sbilanciarsi in maniera così netta su un argomento considerato dai più poco chiaro? Partendo dalla definizione, sappiamo che in medicina si considera asintomatico un paziente portatore di una malattia o di un’ infezione che non presenta sintomi solitamente associati a tali condizioni. Da qui la risposta alla prima e più comune domanda: “l’asintomatico è considerato malato”? Sì, lo è. 

Molti studi hanno già dimostrato che gli infetti asintomatici, in assenza di tosse e febbre, sono in grado di diffondere il virus. Ma c’è dell’altro su cui bisogna fare chiarezza. Dai dati più recenti emerge non solo che in questi pazienti sembri non esserci un quadro polmonare di assoluta normalità ma che, dato ancora più sorprendente, molti di essi abbiano addirittura una carica virale più alta rispetto ai sintomatici.

HRCT ed ecografia: due metodiche a confronto

HRCT

Uno tra i primi approcci per identificare una polmonite, oltre l’esame clinico, è sicuramente quello dato dalla diagnostica per immagini. Metodica più comune e sicuramente più diffusa tra le tecniche di imaging polmonare è l’ HRCT polmonare, utilizzata sfruttando l’elevato contenuto aereo del polmone normale.

Una polmonite interstiziale causa una riduzione degli scambi gassosi, portando alla riduzione del contenuto aereo e di conseguenza alla attenuazione della fisiologica radiotrasparenza polmonare. Ciò porta ad un aumento dell’opacità polmonare, motivo per cui il quadro radiologico più comunemente osservato nei pazienti Covid è quello dell’opacità a vetro smerigliato (GGO).
Il prezioso apporto dato dall’HRCT ha spianato la strada verso un singolare studio condotto dal Care Centre in Kashmire  (India) che è partito arruolando una popolazione di 137 pazienti asintomatici e sottoponendoli ad un primo esame CT, tramite il quale si poteva avere contezza del quadro polmonare dei singoli malati, quindi ad una o più CT di follow-up per monitorare l’andamento della patologia.

Immagine CT di un paziente asintomatico, la figura “a” mostra la presenza di una vistosa consolidazione nel polmone destro al momento del ricovero. La figura “b” mostra invece l’attenuazione del quadro sei giorni dopo la prima acquisizione.

Nella popolazione di 137 pazienti circa la metà aveva lesioni polmonari alla prima CT. I pazienti con lesioni sono stati ulteriormente divisi in quattro gruppi in base al quadro che mostravano nei successivi follow-up: completa risoluzione, parziale risoluzione, quadro stabile, quadro in peggioramento, che coincideva poi con lo sviluppo di sintomatologia conclamata.

Nonostante una prevalenza nel 79% dei casi di opacità a vetro smerigliato, è stato possibile osservare una discreta eterogeneità. Circa il 15% dei pazienti presentava una situazione ancora più complessa con il pattern crazy paving, caratterizzato dalla presenza di aree di GGO sovrapposte ad ispessimento liscio dell’interstizio interlobulare ed intralobulare; il 3% presentava consolidazioni irregolari; solo il 2% minime consolidazioni regolari.

Evoluzione del quadro polmonare in paziente asintomatico di 29 anni. La figura “a” mostra la presenza di opacità a vetro smerigliato a livello subpleurico nel polmone sinistro, la figura “b” mostra la CT di follow-up rilevata solo cinque giorni dopo, nella quale è presente un evidente peggioramento del quadro con evoluzione in franco consolidamento.

Ecografia

Questo è tutto? Niente affatto! Se da un lato è vero che la CT rappresenta il gold standard nella diagnostica polmonare, informazioni preziose provengono anche da un’altra metodica di imaging, ovvero l’ecografia polmonare.
Che l’ecografia polmonare fosse un’arma vincente per il monitoraggio del paziente Covid lo si era già intuito nel lontano marzo, quando uno studio cinese aveva riscontrato la validità scientifica dell’ultrasonografia per la diagnosi e il monitoraggio del Covid-19.

Ma quali sono i motivi che spingono all’utilizzo dell’ecografia? Prima di tutto, quello di essere una metodica prontamente disponibile ed eseguibile al letto del malato o a domicilio, una metodica non invasiva, quindi un crocevia diagnostico fondamentale, tramite il quale in numerosi pazienti asintomatici non sottoposti a CT sono state evidenziate lesioni parenchimali. Ma, soprattutto, risulta essere una metodica con estrema sensibilità nell’individuazione delle lesioni polmonari. Infatti, sappiamo che il polmone sano non viene identificato ecograficamente perché l’aria contenuta ne ostacola la visione. E’ perciò necessaria una qualsivoglia affezione polmonare che modifichi il contenuto aereo per mettere in risalto eventuali alterazioni parenchimali o pleuriche.

Ecografia polmonare normale

Proprio per questa singolare caratteristica, in ambito di ecografia polmonare si parlerà di semeiotica artefattuale, che individua cioè artefatti tra cui il più comunemente visibile è quello dato dalla pleura. Quest’ultima, una volta investita dal fascio di ultrasuoni, da vita alle fisiologiche linee A, nell’imaging linee orizzontali equidistanti tra loro di ecogenicità inferiore rispetto a quella della pleura, che sono indice di un polmone normalmente aerato.

Quando il polmone comincia a perdere la sua fisiologica quantità di aria a discapito, ad esempio, di un’aumentata quantità di liquido, ciò è indice di un coinvolgimento interstiziale, che va dalla più comune polmonite virale fino ad arrivare a quella da Covid-19.
La semeiotica artefattuale comincerà così a modificarsi e inizierà ad esserci una patologica accentuazione delle linee B, ovvero linee verticali che si dipartono sempre dalla linea pleurica e riducono vistosamente l’ecogenicità del parenchima polmonare, classico indice di polmonite interstiziale in fase iniziale.

Da qui l’altissima specificità nell’individuare in fase asintomatica un paziente, ma anche altre emergenze internistiche importanti quali l’edema polmonare acuto cardiogeno fino ad arrivare al quadro di white lung (polmone bianco) tipico di una grave polmonite da Covid che evolve in ARDS.

Ecografia polmonare di un paziente Covid asintomatico. Nelle tre figure si vedono linee B che cancellano progressivamente le linee A. Un quadro del genere va costantemente monitorato in ecografia per la possibilità di evoluzione in white lung.

Appare evidente, quindi, come l’approccio di imaging tramite diverse metodiche, che hanno comunque numerosi aspetti sovrapponibili, ci permetta non solo di fare diagnosi e monitorare il paziente, ma anche di individuare lesioni nell’asintomatico impercettibili con il solo esame obiettivo, ma soprattutto insospettabili dato l’apparente stato di benessere.

Fonte: Giornale italiano di cardiologia

La carica virale non deve trarci in inganno

Recentissimo è inoltre uno studio pubblicato sulla rivista Infezione, che mette in luce il ruolo della diffusione asintomatica nella pandemia da SARS-CoV-2. Lo studio si è basato sulla raccolta di 360 campioni rinofaringei, orofaringei, rettali, urinari ed ematici prelevati da 60 pazienti, tra i quali il 25% era asintomatico, mentre il 75% presentava sintomi. I ricercatori hanno sottolineato che la carica virale dei pazienti asintomatici era più alta rispetto ai pazienti sintomatici ed è stata osservata una riduzione della stessa all’aumentare della gravità della malattia. Come se non bastasse, tutti i fattori legati ad una prognosi infausta, tra cui l’età, le opacità a vetro smerigliato e la bassa conta dei linfociti sono tutte correlate ad una bassa carica virale.

In conclusione, abbiamo visto che l’imminente arrivo del vaccino non può permettere un totale abbassamento della guardia. Con molte persone che non presentano i sintomi dell’infezione, per evitare di essere infettati dal virus è fondamentale come non mai l’utilizzo dei DPI, il distanziamento, l’igiene delle mani e mantenere sempre alta l’attenzione.

                                                                                                                                                                           Saro Pistorìo

Per approfondire:

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32166346/

https://www.birpublications.org/doi/10.1259/bjro.20200033