Sindrome del tunnel carpale: sintomi e approccio chirurgico

La sindrome del tunnel carpale è una neuropatia assai frequente, dovuta alla compressione del nervo mediano nel suo passaggio attraverso il tunnel carpale (o canale carpale), situato a livello del polso.

Epidemiologia ed eziopatogenesi
Caratteristiche cliniche
Diagnosi e valutazione
Terapia conservativa
Terapia chirurgica

Epidemiologia ed eziopatogenesi

La prevalenza della malattia nella popolazione varia tra 1’1-5%, con un tasso d’incidenza più alto nelle donne a partire dalla III o IV decade di vita.

Il tunnel carpale è un canale inestensibile delimitato da un “tetto”, rappresentato da un legamento denominato legamento trasverso del carpo, teso tra le ossa carpali. Questo canale contiene nove tendini flessori (flessore lungo del pollice, flessori superficiali delle dita e flessori profondi delle dita) e più superficialmente il nervo mediano. Inoltre ognuno dei tendini flessori è avvolto da una guaina, chiamata sinovia, che consente lo scorrimento senza attrito dei vari tendini.

L’aumento di pressione sul nervo mediano o il suo schiacciamento sono all’origine di questa sindrome. Si pensa che l’aumento di pressione sia dovuto alla tenosinovite, ovvero l’infiammazione della guaina che riveste i tendini flessori con conseguente ipertrofia.

Esiste una predisposizione, sebbene il più delle volte l’origine sia da ricondurre ad un eccessivo uso del polso (attività manuali o uso prolungato di una tastiera mal posizionata). Altre possibili cause possono essere fratture, patologie autoimmuni, patologie di natura endocrina, amiloidosi, ecc. In conclusione la genesi è multifattoriale, cioè tale sindrome nasce per diverse possibili cause spesso contemporanee.

Caratteristiche cliniche

I sintomi classici includono il dolore e le parestesie (intese come intorpidimento e/o formicolio) estesi al territorio d’innervazione del nervo mediano alla mano, con il coinvolgimento delle prime 3 dita e della metà del quarto dito della faccia palmare (metà più interna). Dell’innervazione della porzione dorsale della mano se ne occupa il nervo radiale e per questo motivo è importante fare le giuste domande al paziente. L’insorgenza dei sintomi durante la notte è abbastanza caratteristico e, non di rado, provoca il risveglio del paziente. I fastidi possono presentarsi a intermittenza, ma possono anche diventare costanti. Nei casi più avanzati può comparire anche un deficit motorio, ovvero una riduzione della capacità di afferrare saldamente gli oggetti. Nel tempo, i muscoli della mano sul lato del pollice possono indebolirsi e diminuire di volume per il mancato uso (atrofia dell’eminenza tenar, cioè la porzione della mano da cui nascono i muscoli del pollice). Infine si riporta che nella maggior parte dei casi la patologia è sintomatica su un lato e subclinica sull’altro.

Diagnosi e valutazione

Gli esami utili nel formulare una diagnosi di sindrome del tunnel carpale sono: test di laboratorio, elettromiografia e elettroneurografia.

Il test di Tinel viene praticato applicando una ripetuta percussione digitale (con il dito indice “a martello”) sul polso; il test è considerato positivo quando viene evocato formicolio sul territorio della mano di pertinenza del nervo mediano.

La manovra di Phalen può essere fatta mettendo la mano in flessione: questo mette sotto stress il nervo mediano e, se il polso viene mantenuto in questa posizione per un minuto, il paziente potrebbe sentire l’addormentamento delle dita.

Il test di Durkan, invece, è simile a quello di Tinel, ma invece di percuotere diverse volte il nervo mediano, qui si applica una forza compressoria costante direttamente sul nervo che viene mantenuta per 30″, scatenando formicolio e intorpidimento.

L’elettromiografia referterà l’assenza o la diminuzione dell’impulso elettrico sul muscolo, quindi indirettamente ci permette di capire che lo stimolo che parte dal nervo non arriva al muscolo; in più l’elettroneurografia ci dirà a che livello nervoso è presente l’alterazione. Quindi facendo questo studio elettrofisiologico sulle velocità di conduzione motoria e sensitiva del nervo mediano saremo in grado di oggettivare l’eventuale presenza di una sindrome del tunnel carpale.

Terapia conservativa

Per le forme lievi si può applicare un trattamento conservativo, mettendo per esempio dei tutori di supporto che tengano il polso in posizione neutra (specialmente durante le ore notturne). Altre soluzioni per alleggerire il processo infiammatorio sono rappresentate dai FANS (antinfiammatori non steroidei) o dalle infiltrazioni di cortisone nel canale carpale. Recentemente, sono stati proposti anche esercizi fisioterapici di nerve gliding, cioè di “scorrimento” nervoso, in modo da alleggerire la costrizione nervosa e alleviare i sintomi. Tuttavia, esercizi di scorrimento inappropriati peggiorerebbero le condizioni. Il fine ultimo è evitare un eccessivo allungamento del nervo mediano nei movimenti di estensione del polso e delle dita.

Terapia chirurgica

La chirurgia è raccomandata quando le strategie conservative non riescono più a controllare i sintomi del paziente o dinanzi a casi moderati/severi. Il target è la decompressione chirurgica del nervo mediano. Inoltre è importante liberare il nervo da eventuali aderenze infiammatorie.

Fondamentalmente esistono 3 diverse tipologie di intervento, tutte di brevissima durata e finalizzate alla sezione del legamento trasverso:

Tecnica Open o “a cielo aperto”: prevede la sezione del legamento attraverso un’incisione che va dalla base del polso fino a 3-4 cm sopra al polso. Questa tecnica ormai è destinata solo alle recidive.
Tecnica mini-open: prevede la sezione attraverso un’incisione di circa 3 cm in corrispondenza del palmo della mano.
Tecnica endoscopica o “a cielo chiuso”: prevede la sezione del legamento attraverso l’introduzione di una apposita sonda, tramite un’incisione alla base dal palmo di circa 1 cm.

La medicazione andrà mantenuta per due settimane, ma nonostante ciò la mano può essere utilizzata da subito, per movimenti semplici o complessi. Nelle settimane o nei mesi successivi all’intervento il paziente potrebbe avvertire indolenzimento nella zona della cicatrice. L’intorpidimento e il formicolio possono scomparire rapidamente oppure in maniera più graduale. Possono essere necessari alcuni mesi affinché la forza della mano e del polso torni alla normalità, ma nei casi più gravi e avanzati è possibile che i sintomi non scompaiano completamente dopo l’intervento chirurgico. Pertanto è bene rivolgersi subito allo specialista appena si avvertono questi sintomi.